Προβολές UHF News Blog website counter

Σάββατο, 12 Μαΐου 2018

Μαστοδυνία

Προβολές άρθρου website counter



Πόνοι στους μαστούς: Υπενθύμιση από πλευράς φυσιολογίας

Στο ιστολογικό επίπεδο, ο μαστός αποτελείται από τρία στοιχεία: επιθηλιακό (γαλακτοφόροι πόροι, αδένια, μυοεπιθηλιακά στοιχεία), συνδετικό (ιστός υποστήριξης) και λιπώδες. Η αναλογία ανάμεσα σε αυτούς τους διαφορετικούς τύπους ιστού κυμαίνεται ανάλογα με τη σύσταση του κάθε μαστού και την ηλικία. Ο μαστός βρίσκεται συνεχώς κάτω από ορμονική εξάρτηση.

Τα οιστρογόνα έχουν δυο κύριες δράσεις:

  • Ενισχύουν την αύξηση των επιθηλιακών ιστών, μέσω μιας μιτογόνου δράσης
  • Αυξάνουν την αγγείωση, και κυρίως την αγγειακή διαπερότητα, με αποτέλεσμα μια οιδηματική δράση για το μαστό
  • Ευαισθητούν τον επιθηλιακό ιστό στη δράση της προλακτίνης.

Η προγεστερόνη έχει ως κύρια δράση τη ρύθμιση της δράσης των οιστρογόνων:

  • Αντιτίθεται στην αύξηση της αγγειακής διαπερατότητας·
  • Διαθέτει διπλή δράση σε επιθηλιακό επίπεδο: εμποδίζει την αύξηση των γαλακτοφόρων πόρων μέσω αντι-οιστρογονικής δράσης, συμμετέχει όμως στην ανάπτυξη των αδενίων σε συνέργεια με τα οιστρογόνα·
  • Τα ανδρογόνα έχουν μια ατελή ψευδο-προγεσταγονική δράση και εμφανίζονται περισσότερο σαν αναστολείς στην ανάπτυξη του μαστού.
  • Η προλακτίνη έχει μια μιτογόνο δράση και συμμετέχει στην κυτταρική διαφοροποίηση σε συνέργεια με τα οιστρογόνα και την προγεστερόνη. Αυξάνει αφετέρου τους υποδοχείς στα οιστρογόνα.
Άλλες ορμόνες που εμπλέκονται στη φυσιολογία του μαστού ακόμα και αν ο ρόλος τους δεν είναι πλήρως κατανοητός, είναι η ινσουλίνη, η κορτιζόλη, η αυξητική ορμόνη και οι θυροειδικές ορμόνες.
Η δράση των ορμονών ρυθμίζεται από την ύπαρξη υποδοχέων οιστρογόνων και προγεστερόνης στο μαστό. Η προλακτίνη έχει βασικό ρόλο στη ρύθμιση των υποδοχέων πράγμα που θα μπορούσε να εξηγήσει τον προστατευτικό ρόλο της γαλουχίας ενάντια στον καρκίνου του μαστού. Τέλος, φαίνεται ότι υπάρχουν τοπικοί αυτοκρινείς και παρακρινείς ανεξάρτητοι μηχανισμοί που είναι υπεύθυνοι για μια επιτόπου (in situ) στερεοειδογένεση. Οι τοπικοί αυτοί μηχανισμοί είναι ικανοί να τροποποιήσουν την απόκριση στα κυκλοφορούντα στεροειδή (οιστρογόνα και προγεστερόνη). Η ορμονική διέγερση του μαστού μεταβάλλεται στη διάρκεια του εμμηνορρησιακού κύκλου:
  • Κατά τη διάρκεια της ωοθυλακικής φάσης, ο μαστός βρίσκεται κάτω από οιστρογονική επίδραση. Η προωρηκτική οιστρογονική κορυφή είναι υπεύθυνη μερικές φορές για φαινόμενα ευαισθησίας στο στήθος στο μέσο του κύκλου.
  • Κατά τη διάρκεια της ωχρινικής φάσης, η εμφάνιση της προγεστερόνης εξισορροπεί τη δράση των οιστρογόνων. Η διόγκωση των γαλακτοφόρων πόρων παύει και τα αδένια αναπτύσσονται.
  • Κατά τη διάρκεια της περιόδου και στην αρχή της ωοθυλακικής φάσης (έως την 8η-10η ημέρα του κύκλου), όπου τα επίπεδα των οιστρογόνων και της προγεστερόνης είναι ασθενή, ο μαστός προσφέρεται καλύτερα για τις κλινικές και παρακλινικές εξετάσεις
Θεωρούμε λοιπόν ότι η μαστοδυνία δημιουργείται από τη συμφόρηση του μαστού, ξεκινώντας από μια απλή ορμονική ανισορροπία λόγω οιστρογονικής υπερέκκρισης ή προγεστερονικής ανεπάρκειας του ωχρού σωματίου. Πρέπει να γνωρίζουμε ότι η οιστρογόνο-προγεστερονική ανισορροπία μπορεί να είναι υποκλινική και να εκφράζεται μόνο στο επίπεδο μαστού.
Οι ομαλοί εμμηνορησιακοί κύκλοι καθορίζουν τη λιπώδη υποστροφή και τη γήρανση του μαστού μέσω της προοδευτικής μείωσης του αδενικού ιστού. Αντίθετα, η επανάληψη των μιας οιστρογόνο-προγεστερονική ανισορροπίας καθορίζει μια δυστροφική γήρανση του μαστού που οδηγεί στις ινοκυστικές αλλοιώσεις του μαστού με κίνδυνο 3 έως 4 φορές μεγαλύτερο για ανάπτυξη καρκίνο του μαστού.
Τέλος, δεν πρέπει να αγνοούμε το ρόλο της ψυχολογίας στην εμφάνιση και την εξέλιξη της μαστοδυνίας , σε τέτοιο σημείο που για μερικούς, πρόκειται για ψυχοσωματική νόσο. Ο ρόλος των ψυχοεπιδραστικών συμβάντων είναι πολύ γνωστός, και είναι πιθανό η μαστοδυνία να ανακλά μια οιστρογονο-προγεστερονική ανισορροπία συνδεδεμένη σε μια ψυχογενή ανοωθηλακιορηξία. Επιπλέον η μαστοδυνία και η καρκινοφοβία είναι συχνό να έχουν ψυχολογικό υπόβαθρο.

Διάγνωση της μαστοδυνίας

Η διάγνωση της μαστοδυνίας: Μονόπλευρος ή αμφοτερόπλευρος πόνος στο μαστό, σαν τράβηγμα ή τοπικό κάψιμο που συμβαίνει κυκλικά και διαφοροποιείται αρκετά εύκολα από τους μυοσκελετικούς πόνους.
Σημασία έχει να γνωρίζουμε πότε μια συνηθισμένη προεμμηνορρησιακή ευαισθησία, καθίσταται μια παθολογική μαστοδυνία που πρέπει να τη θεραπεύσουμε και να την παρακολουθούμε. Φαινόμενα συμφόρησης (πρηξίματος) που παρουσιάζονται λίγες μέρες πριν από την περίοδο και που εξαφανίζονται με την εμφάνισή της, εκδηλώνονται στην πλειονότητα των γυναικών και είναι φυσιολογικά. Στην πράξη, μιλάμε για μαστοδυνία όταν ο πόνος εκδηλώνεται σε τακτική βάση και αναγκάζει την ασθενή να επισκεφτεί ιατρό, λόγω της έντασης και της διάρκειας του. Μπορούμε να διακρίνουμε δυο μεγάλες κατηγορίες.

Η τυπική μαστοδυνία της νέας κοπέλας

Πονός στους μαστούς, με αντανάκλαση στην πλάτη ή στην εσωτερική όψη του βραχίονα σε συνάρτηση με το πρήξιμο του στήθους που παρατηρείται συνήθως πριν την περίοδο. Στο ερωτηματολόγιο αναζητείται το οικογενειακό ιστορικό, η ρυθμικότητα της περιόδου, η εμφάνιση άλλων προεμμηνορυσιακών φαινομένων (πχ αύξηση του βάρους, δυσμηνόρροια κ.ά). Η κλινική εξέταση μπορεί να γίνει σε διαφορετικές στιγμές του κύκλου αλλά καλύτερα η αμέσως μετά την περίοδο όπου ο μαστός είναι χαλαρός και λιγότερο ευαίσθητος. Περιλαμβάνει δυο φάσεις:
Ενεργητική εξέταση: Κινητοποίηση της ασθενούς (ξαπλωμένη, ύστερα σκυμμένη μπροστά) Παθητική εξέταση: Επιθεώρηση και ψηλάφιση των μαστών, της μασχάλης και των υπερκλείδιων περιοχών.
Στην περίπτωση μιας τυπικής μαστοδυνίας, που η εξέταση δεν αναδεικνύει καμία ανωμαλία η ασθενής καθησυχάζεται και συνιστάται απλά περιοδικός έλεγχος.
Η θεραπεία αποτελείται από : αναλγητικά και ελαφρά αντιφλεγμονώδη, βιταμίνη A, φλεβοτονωτικά και ήπια διουρητικά στην περίπτωση έντονου οιδήματος. Τα διάφορα ψυχοτρόπα φάρμακα (πχ ηρεμιστικά, αγχολυτικά) των οποίων η χρήση μπορεί να φαίνεται διακιολογημένη, πρέπει καλύτερα να αποφεύγονται λόγω της έμμεσης δράσης τους στο μαστό μέσω της αύξησης της προλακτίνης.
Στην πραγματικότητα η θεραπευτική μέσω της προγεστερόνης είναι η πλέον ενδεδειγμένη, τόσο για τα άμεσα αποτελέσματά της όσο και για τον προστατευτικό της ρόλο στην ινοκυστική αλλοίωση του μαστού.
Η από του στόματος χρήση προγεσταγόνων στο δεύτερο μέρος του κύκλου δίνει εξαιρετικά αποτελέσματα και μπορεί να χρησιμοποιηθεί, χωρίς πρόβλημα, για μεγάλα χρονικά διαστήματα ακόμα και σε νέες ασθενείς.
Η παρακολούθηση πρέπει εξίσου να βασίζεται πάνω σε μια εκτεταμένη πληροφόρηση της ασθενούς, που πρέπει να εξετάζει μόνη της τακτικά τους μαστούς και να παρατηρεί τις αλλαγές, όπως η εμφάνιση ενός ογκιδίου. Στη σύσταση για παρακολούθηση πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι παράγοντες κινδύνου για του καρκίνου του μαστού .

Οι κύριοι παράγοντες κινδύνου για καρκίνου του μαστού

  • Οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του μαστού
  • Μαστοπάθεια
  • Ανοωθυλακιορρηξία
  • Ατοκία
  • Πρώτη κύηση σε μεγάλη ηλικία
  • Απουσία γαλουχίας
Στις περιπτώσεις αυτές, στην πληροφόρηση της νεαράς ασθενούς δεν πρέπει να παραληφθεί η αναφορά στον προστατευτικό ρόλο της εγκυμοσύνης και της γαλουχίας. Σε πρακτικό επίπεδο, η ετήσια ή διετής εξέτασης θεωρείται επαρκής. Οι ορμονικές αναλύσεις είναι άχρηστες. Επίσης στις νέες γυναίκες η μαστογραφία είναι άχρηστη γιατί οι μαστοί είναι ακτινολογικά πολύ πυκνοί.

Η μαστοδυνία λόγω ινοκυστικής αλλοίωσης του μαστού μετά τα 30

Η μαστοδυνία εξαρτάται από την περίοδο, αλλά υπάρχουν και άτυπες εκδηλώσεις όπως εμμονή της μαστοδυνίας για αρκετές εβδομάδες, ή αντίθετα, εξαφάνιση της συμπτοματολογίας για μερικούς μήνες. Στην εξέταση ανακαλύπτεται η μονόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη παρουσία πυρήνων αδένωσης ή ακανόνιστων πυκνών περιοχών του ινοκυστικού μαστού που μεταβάλλονται στο χρόνο. Η ύπαρξη αδενοπάθειας δεν είναι σπάνια. Μπορεί να εμφανίζεται έκκριμα θηλής. Η επώδυνη αυτή μαστοπάθεια είναι συνδεδεμένη με άλλες εκδηλώσεις γεννητικής δυσλειτουργίας όπως το προεμμηνορρυσιακό σύνδρομο, η δυσμηνόρροια, τα πυελικά άλγη κ.ά.

Οι συμπληρωματικές εξετάσεις είναι εδώ απαραίτητες:

Η μαστογραφία αναδεικνύει ετερογενείς, πυκνούς και κυστικούς μαστούς, με κατά τόπους λιπώδη υποστροφή και με πυρήνες ινοκυστικής αλλοίωσης.
Το υπερηχογράφημα του μαστού αποτελεί ένα απαραίτητο συμπλήρωμα της μαστογραφίας στον προληπτικό έλεγχο και στη διάγνωση των αλλοιώσεων χάρη στην ικανότητά του στο να αναλύει τις πυκνές περιοχές.
Η παρακέντηση, αποτελεί μια εξειδικευμένη εξέταση μεγάλης αξίας.
Η βιοψία με υπερηχογραφική καθοδήγηση έχει συχνά θέση στη διαγνωστική και θεραπευτική στρατηγική
Η χειρουργική αφαίρεση προκειμένου να κάνουμε ιστολογική έχει συγκεκριμένες ενδείξεις: Κλινικά (τροποποιήσεις του δέρματος ή της θηλής, εμφάνιση κάποιου εκκρίματος), μαστογραφικά (μικροασβεστώσεις, πάχυνση ή εισολκή του δέρματος, ακτινωτή ουλή) ή κυτταρολογικά (κυτταρική ατυπία). Όταν ο έλεγχος αποβαίνει αρνητικός επιτρέπει την παρακολούθηση σε τακτική βάση.

Θεραπεία της μαστοδυνίας

Ως θεραπεία εκλογής παραμένει η προγεστερόνη και τα παράγωγά της. Μπορούν να χορηγηθούν κατά τη διάρκεια των δέκα τελευταίων ημερών του κύκλου, όπως επίσης και για τρεις από τις τέσσερις εβδομάδες του μήνα. Επιπλέον η θεραπεία αυτή προσφέρει μια αντισυλληπτική δράση, αλλά μπορεί να επιφέρει και ήπια αύξηση του βάρους.
Εκτός της θεραπεία με προγεσταγόνα, άλλοι τύποι ορμονικής θεραπείας που έχουν προταθεί είναι:
Η ταμοξιφένη, ένα ειδικό αντι-οιστρογόνο σε δόση των 20 mg τη μέρα, χρησιμοποιείται επιλεκτικά σε περίπτωση μαστοδυνίας λόγω της ενδογενούς οιστρογονικής δραστηριότητας που προκαλεί. Στη δόση των 20 mg για 5 ημέρες, στην αρχή του κύκλου, η δράση του συνδέεται περισσότερο σε μια διόρθωση ανεπάρκειας της προγεστερόνης.
Η αποτελεσματικότητα της βρωμοκρυπτίνης είναι αμφίβολη απουσία υπερπρολακτιναιμίας.
Τα ανάλογα της LHRH που αναστέλλουν κάθε ενδογενή οιστρογονική δραστηριότητα, μπορούν να βελτιώσουν τα πρόσκαιρα τα συμπτώματα μια και η χορήγησή τους δεν μπορεί να είναι επί μακρόν.
Η νταναζόλη ενδείκνυται στις σοβαρές περιπτώσεις ινοκυστικών αλλοιώσεων του μαστού. Ωστόσο η παρατεταμένη της χρήση της περιορίζεται από τις παρενέργειές ανδρογονικού τύπου που προκαλεί.

Η παρακολούθηση

Όλο το πρόβλημα έγκειται στο φόβο του καρκίνου του μαστού, για δυο λόγους:
Στο γεγονός ότι η επίπτωση του καρκίνου του μαστού είναι 3 έως 4 φορές μεγαλύτερη σε μαστούς με ινοκυστικές αλλοιώσεις
Είναι πιο δύσκολα ανιχνεύσιμος μια και οι πρώτες ενδείξεις νεοπλασίας συγχέονται με τα κλινικά και ακτινολογικά ευρήματα της ινοκυστικής αλλοίωσης του μαστού.
Η παρακολούθηση πρέπει να περιλαμβάνει:
Κλινική εξέταση κάθε έξι μήνες. Η ασθενής πρέπει να αυτοεξετάζεται και να ενημερώνει το ιατρό της για κάθε αλλαγή. Η εξέταση των μαστών της ασθενούς από την ίδια σε τακτική μηνιαία βάση έχει στην πραγματικότητα μεγάλη αξία χωρίς αυτό να αντικαθιστά την ιατρική εξέταση.
Μια μαστογραφία ένα χρόνο μετά και η περαιτέρω ετήσια επανάληψη των μαστογραφιών είναι συνάρτηση της κλινικής και ακτινολογικής εξέλιξης των ινοκυστικών αλλοιώσεων του μαστού.
Το υπερηχογράφημα έχει θέση ολοένα και πιο σημαντική λόγω της αυξημένης ειδικότητας στο χαρακτηρισμό των αλλοιώσεων και στην απουσία ακτινοβολίας.
Η παρακέντηση είτε η βιοψία, συνιστάται σε συνάρτηση με τα κλινικά και ακτινολογικά ευρήματα.
Τέλος, η υποδόριος μαστεκτομή ή η μαστεκτομή με αποκατάσταση σε ένα χρόνο αν και εξεζητημένες ως θεραπευτικές μέθοδοι, προτείνονται σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για ανάπτυξη καρκίνου του μαστού.
Η κυκλική μαστoδυνία και γενικά οι καλοήθεις μαστοπάθειες εξαφανίζονται στην εμμηνόπαυση. Η εξαφάνιση αυτή συχνά προηγείται μιας επιδείνωσης κατά τη διάρκεια της προεμμηνόπαυσης, λόγω της ορμονικής διαταραχής που χαρακτηρίζει την περίοδο αυτή. Τυχαίνει επίσης κάποιες φορές τα ενοχλήματα αυτά να εξακολουθεί και μετά το οριστικό σταμάτημα της περιόδου επειδή ορισμένες γυναίκες εμφανίζουν μια ήπια οιστρογονική δραστηριότητα για μήνες ακόμα και χρόνια μετά την εμμηνόπαυση. Συνιστάται η παρακολούθηση της μαστoδυνίας μετά την εμμηνόπαυση μια κι είναι πιθανό να προηγείται της ανάπτυξης κακοήθειας επί εδάφους ενός ινοκυστικού μαστού.

Μαστοδυνία και ορμονική αντισύλληψη

Η εμφάνιση μαστοδυνίας με τη χρήση αντισυλληπτικού χαπιού δεν είναι σπάνια και εκφράζεται λόγω μιας ορμονικής διαταραχής στο επίπεδο του μαστού για τη συγκεκριμένη ασθενή, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι πρέπει να σταματήσουμε την ορμονική αντισύλληψη. Αντιθέτως, η αλλαγή σε ένα σκεύασμα με περισσότερο ισχυρή προγεστερονική δράση κάνει τη μαστοδυνία να εξαφανιστεί.
Η ενεργή συνεργασία της ασθενούς που εμφανίζει μια μεγαλύτερη επίπτωση ανάπτυξης καρκίνου του μαστού είναι αναμφίβολα πολύ σημαντική, λόγω της έγκαιρης κλινικής ανίχνευσης ενός ευρήματος από την ίδια την ασθενή που αυτοεξετάζεται σε τακτική βάση. Ο γιατρός έχει ένα ζωτικό ρόλο σε αυτό, επειδή είναι εκείνος που σύμφωνα με την προσωπικότητα της ασθενούς του, γνωρίζει την καλύτερη αντιμετώπιση: Να αποφύγει να υποβάλλει άσκοπα σε εξετάσεις μια ανήσυχη ασθενή, και να ξέρει πότε θα της προτείνει επανεξέταση χωρίς να την ανησυχήσει.