Οι όγκοι αρχίζουν στα υποστηρικτικά κύτταρα που απαρτίζουν το νεύρο και το έλυτρο μυελίνης (τη λεπτή μεμβράνη που περιβάλλει και προστατεύει τα νεύρα) και όχι τα κύτταρα που μεταδίδουν τα νευρικά σήματα.
Ο τύπος του όγκου που αναπτύσσεται εξαρτάται από το είδος των υποστηρικτικών κυττάρων που εμπλέκονται.
1. Νευροϊνωμάτωση τύπου 1 (NF1, που ονομάζεται επίσης von Recklinghaus νόσος),
2. Νευροϊνωμάτωση τύπου 2 (NF2)
3. Και έναν τύπο που θεωρείται παραλλαγή του NF2, αλλά ονομάζεται τώρα schwannomatosis .
Υπολογίζεται ότι περίπου 100.000 Αμερικανοί έχουν Νευρινωμάτωση, η οποία εμφανίζεται και στα δύο φύλα και σε όλες τις φυλές και τις εθνικότητες.
Ο πιο κοινός τύπος που σχετίζεται με όγκους είναι η NF1 με νευρινώματα (όγκους των περιφερικών νεύρων), ενώ σβαννώματα (όγκους που ξεκινούν από τα κύτταρα Schwann που αποτελούν τη μυελίνη) είναι πιο συχνές στην NF2 και στη schwannomatosis. Οι περισσότεροι όγκοι είναι καλοήθεις, αν και μερικές φορές μπορεί να εξελιχθούν σε κακοήθεις.
Γιατί συμβαίνουν αυτοί οι όγκοι ακόμα δεν είναι πλήρως γνωστό, αλλά φαίνεται να σχετίζεται κυρίως με μεταλλάξεις σε γονίδια τα οποία παίζουν σημαντικό ρόλο στην καταστολή της ανάπτυξης των κυττάρων του νευρικού συστήματος. Αυτές οι μεταλλάξεις γονιδίων προσδιορίζονται ως NF1 , NF2 και SMARCB1/INI1 και σχετίζονται με πρωτεΐνες που ελέγχουν την παραγωγή των κυττάρων. Χωρίς τη φυσιολογική λειτουργία των πρωτεϊνών αυτών, τα κύτταρα πολλαπλασιάζονται ανεξέλεγκτα και δημιουργούν όγκους.
Η NF1 είναι η πιο κοινή νευροϊνωμάτωση, που εμφανίζεται σε 1 στα 3.000 έως 4.000 άτομα στις Ηνωμένες Πολιτείες. Αν και πολλοί άνθρωποι κληρονομούν τη διαταραχή, μεταξύ 30 και 50 τοις εκατό των νέων περιπτώσεων, μπορεί να είναι και αιτία μιας γενετικής μετάλλαξης αγνώστου αιτιολογίας και το μεταλλαγμένο γονίδιο μπορεί να περάσει στις επόμενες γενιές.
Για τη διάγνωση της NF1, ένας γιατρός ερευνά για δύο ή περισσότερα από τα ακόλουθα:
• έξι ή περισσότερες ανοιχτού καφέ κηλίδες στο δέρμα (συνήθως ονομάζονται “café-au-lait”), με μέγεθος πάνω από 5 χιλιοστά σε διάμετρο σε παιδιά ή περισσότεραο από 15 χιλιοστά σε εφήβους και ενήλικες
• δύο ή περισσότερα νευρινώματα, ή ένα plexiform neurofibroma (νευρίνωμα που περιλαμβάνει πολλά νεύρα)
• φακίδες στην περιοχή της μασχάλης ή της βουβωνικής χώρας
• δύο ή περισσότερες διογκώσεις στην ίριδα του ματιού (γνωστές ως Lisch οζίδια ή αμαρτώματα ίριδας)
• όγκος στο οπτικό νεύρο (γλοίωμα του οπτικού νεύρου)
• μη φυσιολογική ανάπτυξη της σπονδυλικής στήλης (σκολίωση), σφηνοειδής παραμόρφωση των οστών του κρανίου, ή της κνήμης
• ένας γονέας, αδελφός ή παιδί με NF1.
Πολλά παιδιά με NF1 έχουν μεγαλύτερη από το κανονική περίμετρο του κρανίου.Υδροκεφαλία με μη φυσιολογική συσσώρευση υγρού στον εγκέφαλο, είναι μια πιθανή επιπλοκή της διαταραχής. Πονοκέφαλος και επιληψία είναι επίσης πιο πιθανό να συμβεί σε άτομα με NF1 σε σχέση με τον υγιή πληθυσμό. Καρδιαγγειακές επιπλοκές που σχετίζονται με την NF1 περιλαμβάνουν συγγενείς ανωμαλίες της καρδιάς, υψηλή αρτηριακή πίεση και κατεστραμμένα αιμοφόρα αγγεία (αγγειοπάθεια). Τα παιδιά με NF1 μπορούν να έχουν δυσμορφία γλώσσας και οπτικές διαταραχές και έχουν λιγότερο καλές επιδόσεις στο σχολείο με δυσκολίες στην ανάγνωση, την ορθογραφία, και τις μαθηματικές δεξιότητες. Μαθησιακές δυσκολίες, όπως η Διαταραχή ελλειμματικής προσοχής (ADHD), είναι κοινές σε παιδιά με NF1. Περίπου 3 έως 5 τοις εκατό των όγκων που μπορεί να εξελιχθούν σε κακοήθεις και απαιτούν επιθετική θεραπεία. Οι όγκοι αυτοί ονομάζονται κακοήθεις όγκοι της θήκης των περιφερικών νεύρων.
Τα συμπτώματα, ιδιαίτερα οι πιο κοινές ανωμαλίες του δέρματος café-au-lait κηλίδες, νευρινώματα, Lisch οζίδια, και φακίδες στη μασχάλη και στη βουβωνική χώρα, συχνά είναι εμφανή κατά τη γέννηση ή λίγο αργότερα και σχεδόν πάντα από τη στιγμή που ένα παιδί γίνεται 10 ετών.
Η NF1 είναι μια προοδευτική διαταραχή, που σημαίνει ότι θα επιδεινωθεί με την πάροδο του χρόνου, αν και ένας μικρός αριθμός ανθρώπων μπορεί να έχουν συμπτώματα που παραμένουν σταθερά. Δεν είναι δυνατόν να προβλέψει κανείς την πορεία της διαταραχής ενός ατόμου. Σε γενικές γραμμές, οι περισσότεροι άνθρωποι με NF1 θα αναπτύξουν ήπια έως μέτρια συμπτώματα. Οι περισσότεροι άνθρωποι με NF1 έχουν ένα φυσιολογικό προσδόκιμο ζωής. Τα νευρινώματα πάνω ή κάτω από το δέρμα μπορεί να αυξάνονται με την ηλικία και να προκαλέσουν αισθητικά και ψυχολογικά προβλήματα.
Οι επιστήμονες δεν γνωρίζουν πώς να αποτρέψουν την ανάπτυξη των νευρινωμάτων.
Η χειρουργική επέμβαση συχνά συνιστάται για την αφαίρεση όγκων που γίνονται συμπτωματικοί και μπορεί να εξελιχθούν σε κακοήθεις, καθώς και για τους όγκους που προκαλούν σημαντική αισθητική παραμόρφωση. Πολλές χειρουργικές επιλογές υπάρχουν, αλλά δεν υπάρχει γενική συμφωνία μεταξύ των γιατρών σχετικά με το πότε χειρουργική επέμβαση πρέπει να γίνεται ή χειρουργικά ποια είναι η καλύτερη επιλογή. Τα άτομα που θα σκεφθούν τη χειρουργική επέμβαση πρέπει να σταθμίζουν προσεκτικά τους κινδύνους και τα οφέλη όλων των επιλογών τους και να καθοριστεί ποια θεραπεία είναι κατάλληλη για αυτούς.
Η θεραπεία για τα νευρινώματα ότι γίνονται κακοήθη μπορεί να περιλαμβάνει τη χειρουργική επέμβαση, ακτινοθεραπεία ή χημειοθεραπεία. Χειρουργική επέμβαση, ακτινοβολία και / ή χημειοθεραπεία μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για τον έλεγχο ή τη μείωση του μεγέθους των γλοιωμάτων του οπτικού νεύρου, όταν απειλείται η όραση. Μερικές δυσπλασίες των οστών, όπως η σκολίωση, μπορεί να διορθωθούν χειρουργικά.
Οι θεραπείες για τις άλλες ασθένειες που σχετίζονται με την NF1 έχουν στόχο τον έλεγχο ή την ανακούφιση των συμπτωμάτων.
Ο πονοκέφαλος και οι επιληπτικές κρίσεις αντιμετωπίζονται με φάρμακα. Δεδομένου ότι τα παιδιά με NF1 έχουν υψηλότερο από το μέσο όρο κίνδυνο για μαθησιακές δυσκολίες, θα πρέπει να υποβληθούν σε μια λεπτομερή νευρολογική εξέταση πριν από την είσοδό τους στο σχολείο. Μόλις αυτά τα παιδιά πάνε στο σχολείο, οι δάσκαλοι ή οι γονείς που υποπτεύονται ότι υπάρχουν στοιχεία για μία ή περισσότερες μαθησιακές δυσκολίες θα πρέπει να ζητήσουν αξιολόγηση που θα περιλαμβάνει ένα τεστ IQ και μια σειρά από δοκιμασίες για την αξιολόγηση των λεκτικών και μαθηματικών δεξιοτήτων.
Η NF2 είναι μια σπάνια διαταραχή που επηρεάζει περίπου 1 στα 25.000 άτομα. Περίπου το 50 τοις εκατό των ατόμων που έχουν προσβληθεί έχουν κληρονομήσει αυτή τη διαταραχή. Στους υπόλοιπους η διαταραχή προκαλείται από μια γενετική μετάλλαξη από άγνωστη αιτία.
Το χαρακτηριστικό εύρημα στην NF2 είναι η παρουσία βραδείας ανάπτυξης όγκων στο όγδοο κρανιακό νεύρο. Τα νεύρο αυτά έχει δύο κλάδους: τον ακουστικό που βοηθά τους ανθρώπους να ακούσουν και το αιθουσαίο που βοηθά τους ανθρώπους να διατηρήσουν την ισορροπία τους.
Οι χαρακτηριστικοί όγκοι των NF2 ονομάζονται αιθουσαία νευρινώματα λόγω της θέσης τους και τον τύπο των κυττάρων που εμπλέκονται. Καθώς αυξάνονται οι όγκοι αυτοί, μπορούν να πιέζουν και να καταστραφούν κοντινές δομές, όπως άλλα κρανιακά νεύρα και το εγκεφαλικό στέλεχος, που μπορεί να προκαλέσει σοβαρή αναπηρία.
Νευρινώματα σε NF2 μπορεί να συμβούν κατά μήκος κάθε νεύρου του σώματος,συμπεριλαμβανομένων των σπονδυλικών νεύρων, άλλων κρανιακών νεύρων, και τα περιφερικών νεύρων στο σώμα. Οι όγκοι αυτοί είναι κάτω από το δέρμα (όταν τα νεύρα που συμμετέχουν είναι ακριβώς κάτω από την επιφάνεια του δέρματος) ή μπορεί επίσης να είναι στην επιφάνεια του δέρματος, όπως μικρές (λιγότερο από 1 εκ.), σκοτεινές, τραχιές περιοχές του τριχωτού του δέρματος. Στα παιδιά, οι όγκοι μπορεί να είναι πιο ομαλοί, λιγότερο χρωματισμένοι και λιγότερο τριχωτοί.
Παρά το γεγονός ότι τα άτομα με NF2 μπορεί να έχουν νευρινώματα που μοιάζουν με μικρά πτερύγια του δέρματος, σπανίως έχουν café-au-lait κηλίδες που εμφανίζονται σε NF1.
Τα άτομα με NF2 έχουν κίνδυνο για την ανάπτυξη άλλων τύπων όγκων του νευρικού συστήματος, όπως επενδυμώματα και γλοιώματα (δύο τύπους καρκίνου που αναπτύσσονται στο νωτιαίο μυελό) και μηνιγγιώματα (όγκοι που αναπτύσσονται κατά μήκος των προστατευτικών στρώματων που περιβάλλουν τον εγκέφαλο και το νωτιαίο μυελό). Τα άτομα μπορεί να αναπτύξουν καταρράκτη σε μικρότερη ηλικία ή αλλαγές στον αμφιβληστροειδή που μπορεί να επηρεάσει την όραση. Τα άτομα με NF2 μπορούν επίσης να αναπτύξουν προβλήματα με την λειτουργία των νεύρων ανεξάρτητη των όγκων, συνήθως συμμετρική. Επίσης μπορεί να έχουν μούδιασμα και αδυναμία στα άκρα, λόγω της ανάπτυξης μιας περιφερικής νευροπάθειας.
Για τη διάγνωση NF2, ένας γιατρός διερευνά για τα ακόλουθα:
• αιθουσαία νευρινώματα
• οικογενειακό ιστορικό NF2 (γονέα, αδελφό, ή παιδί), καθώς και ένα μονόπλευρο αιθουσαίο σβάννωμα πριν την ηλικία των 30
• οποιαδήποτε δύο από τα ακόλουθα:
o γλοίωμα
o μηνιγγίωμα
o σβάννωμα
o νεανική οπίσθια υποκάψια φακοειδή αδιαφάνεια (καταρράκτης) ή νεανικό φλοιώδη καταρράκτη.
Τα συμπτώματα της NF2 μπορεί να είναι παρόντα κατά την παιδική ηλικία, αλλά είναι τόσο ήπια που μπορεί να αγνοηθούν, ειδικά σε παιδιά που δεν έχουν οικογενειακό ιστορικό της διαταραχής. Συνήθως, τα συμπτώματα της NF2 παρατηρούνται μεταξύ 18 και 22 ετών. Το πιο συχνό πρώτο σύμπτωμα είναι η απώλεια ακοής και οι εμβοές στα αυτιά. Λιγότερο συχνή είναι η διαταραχή στην ισορροπία, διαταραχές της όρασης (όπως η απώλεια της όρασης από τον καταρράκτη), η αδυναμία σε ένα χέρι ή πόδι,οι επιληπτικές κρίσεις ή οι όγκοι του δέρματος.
Επειδή η NF2 είναι τόσο σπάνια, οι λίγες μελέτες έχουν γίνει για να δούμε τη φυσική εξέλιξη της διαταραχής. Η πορεία της NF2 ποικίλλει σημαντικά μεταξύ των ατόμων, παρόλο που η κληρονομική NF2 φαίνεται να έχει μια παρόμοια πορεία μεταξύ των πληττομένων μελών της οικογένειας. Σε γενικές γραμμές τα αιθουσαία νευρινώματα αναπτύσσονται αργά και η ισορροπία και η ακοή χειροτερεύει με το πέρασμα σειράς ετών. Μια πρόσφατη μελέτη δείχνει ότι όσο μικρότερη είναι η ηλικία έναρξης της νόσου και όταν υπάρχουν μηνιγγιώματα υπάρχει μεγαλύτερος κίνδυνο θνησιμότητας.
Στην NF2 βελτιωμένες διαγνωστικές τεχνολογίες, όπως η μαγνητική τομογραφία (MRI), μπορούν να αποκαλύψουν όγκους του αιθουσαίου νεύρου τόσο μικρύς όσο έ μερικά χιλιοστά σε διάμετρο. Τα ιθουσαία νευρινώματα αναπτύσσονται αργά, αλλά μπορούν να αναπτυχθούν αρκετά και να καταστρέψουν το όγδοο κρανιακό νεύρο και να προκαλέσουν συμπίεση στο εγκεφαλικό στέλεχος και βλάβη στα γύρω κρανιακά νεύρα.
Οι χειρουργικές επιλογές εξαρτώνται από το μέγεθος του όγκου και την έκταση της απώλειας της ακοής. Δεν υπάρχει γενική συμφωνία μεταξύ των γιατρών σχετικά με το πότε η χειρουργική επέμβαση πρέπει να γίνεται ή χειρουργικά πια είναι η καλύτερη επιλογή. Τα άτομα που σκεφθούν τη χειρουργική επέμβαση πρέπει να σταθμίζουν προσεκτικά τους κινδύνους και τα οφέλη από όλες τις επιλογές για να καθοριστεί ποια θεραπεία είναι κατάλληλη για αυτούς. Χειρουργική επέμβαση για να αφαιρέσει το σύνολο του όγκου, μπορεί να βοηθήσει στην διατήρηση της ακοής. Εάν η ακοή έχει χαθεί κατά τη διάρκεια αυτής της χειρουργικής επέμβασης, αλλά το ακουστικό νεύρο διατηρηθεί, η χειρουργική τοποθέτηση κοχλιακού εμφυτεύματος (μια συσκευή που τοποθετείται στο εσωτερικό αυτί ή τον κοχλία, που επεξεργάζεται ηλεκτρονικά σήματα από τα ηχητικά κύματα στο ακουστικό νεύρο) μπορεί να είναι μια επιλογή για τη βελτίωση της ακοής. Δεδομένου ότι οι όγκοι γίνονται μεγαλύτεροι, γίνεται πιο δύσκολο να διατηρηθεί χειρουργικά η ακοή και το ακουστικό νεύρο. Η τοποθέτηση εμφυτεύματος ακουστικού (που είναι μια συσκευή που διεγείρει την ακοή σε τμήματα του εγκεφάλου) μπορεί να αποκαταστήσει την ακοή σε άτομα που έχουν χάσει εντελώς την ακοή και δεν διαθέτουν ακουστικό νεύρο. Χειρουργική επέμβαση για άλλους όγκους που σχετίζονται με την NF2 έχει στόχο τον έλεγχο ή την ανακούφιση των συμπτωμάτων. Η χειρουργική επέμβαση μπορεί να διορθώσει επίσης τον καταρράκτη και ανωμαλίες του αμφιβληστροειδούς.
Schwannomatosis είναι μια σπάνια μορφή νευροϊνωμάτωσης που είναι γενετικά και κλινικά διακριτή από τις NF1 και NF2. Κληρονομικές μορφές της διαταραχής παρατηρούνται στο 15 τοις εκατό όλων των περιπτώσεων. Οι ερευνητές εντόπισαν μια μετάλλαξη του γονιδίου SMARCB1/INI1 που σχετίζεται με την οικογενή μορφή της νόσου, αλλά δεν έχουν κατανοούν πλήρως τι προκαλεί τον έντονο πόνο που χαρακτηρίζει αυτή τη διαταραχή.
Το ιδιαίτερο χαρακτηριστικό γνώρισμα της schwannomatosis είναι η ανάπτυξη πολλών νευρινωμάτων παντού στο σώμα , εκτός για το ακουστικό νεύρο. Το κυρίαρχο σύμπτωμα είναι ο πόνος, ο οποίος αναπτύσσεται καθώς διευρύνεται το σβάννωμα, συμπιέζει τα νεύρα, ή πιέζει τους παρακείμενους ιστούς. Μερικοί άνθρωποι έχουν πρόσθετα νευρολογικά συμπτώματα, όπως μούδιασμα, μυρμήγκιασμα, ή αδυναμία στα δάχτυλα των χεριών και των ποδιών. Περίπου το ένα τρίτο των ατόμων με schwannomatosis έχουν όγκους που περιορίζονται σε ένα μόνο μέρος του σώματος, όπως ένα χέρι, πόδι, ή ένα τμήμα της σπονδυλικής στήλης. Μερικοί άνθρωποι αναπτύσσουν πολλές νευρινώματα, ενώ άλλοι αναπτύσσουν μόνο μερικά.
Καθένας με schwannomatosis βιώνει κάποιο βαθμό πόνου, αλλά η ένταση ποικίλλει. Ένας μικρός αριθμός ανθρώπων έχουν ήπιο πόνο. Οι περισσότεροι άνθρωποι έχουν σημαντικό πόνο, που μπορεί να αντιμετωπιστεί με φάρμακα ή χειρουργική επέμβαση. Σε ορισμένες ακραίες περιπτώσεις, ο πόνος είναι τόσο σοβαρός και καταστρέφει την πoιότητα ζωής.
Δεν υπάρχει επί του παρόντος αποδεκτή ιατρική θεραπεία ή φάρμακο για την schwannomatosis, αλλά η χειρουργική αντιμετώπιση είναι συχνά αποτελεσματική. Ο πόνος συνήθως υποχωρεί όταν οι όγκοι είναι αφαιρεθεί εντελώς, αν και μπορεί να επαναληφθεί σε περίπτωση νέων όγκων. Όταν η χειρουργική επέμβαση δεν είναι δυνατή, η συνεχής παρακολούθηση και διαχείριση του πόνου είναι σκόπιμη.
Κλινική γενετική εξέταση μπορεί να επιβεβαιώσει την παρουσία μιας μετάλλαξης στο γονίδιο NF1. Προγεννητικός έλεγχος για την NF1 μετάλλαξη είναι επίσης δυνατή με τη χρήση αμνιοκέντησης ή δειγματοληψία χοριακής λάχνης. Γενετικός έλεγχος για τη NF2 μετάλλαξη είναι μερικές φορές διαθέσιμη, αλλά είναι ακριβής, μόνο σε περίπου 65 τοις εκατό του.Προγεννητική ή γενετική εξέταση για τη schwannomotosis επί του παρόντος δεν υπάρχει.
Στα μέσα της δεκαετίας του 1990, βρέθηκε η ακριβής θέση του NF1 γονίδιου στο χρωμόσωμα 17. Το γονίδιο έχει κλωνοποιηθεί. Το γονίδιο NF1 κάνει μια μεγάλη και σύνθετη πρωτεΐνη που ονομάζεται neurofibromin , η οποία κατά κύριο λόγο δραστηριοποιείται σε κύτταρα του νευρικού συστήματος, ως ρυθμιστής της κυτταρικής διαίρεσης και λειτουργεί ως ένα είδος μοριακού φρένου για να συγκρατήσει τα κύτταρα από τον υπερβολικό πολλαπλασιασμό. Η ταυτοποίηση του NF2 γονιδίου έδειξε ότι βρίσκεται στο χρωμόσωμα 22. Όπως και στην NF1, το προϊόν του γονιδίου NF2 είναι ένα όγκοκατασταλτικό πρωτεΐνης (που ονομάζεται Merlin ή schwannomin ).
Η κατανόηση των μοριακών οδών και των μηχανισμών που διέπουν αυτές τις βασικές πρωτεΐνες και τις δραστηριότητές τους θα προσφέρουν συναρπαστικές ευκαιρίες για τους επιστήμονες να σχεδιάσουν φάρμακα που θα μπορούσαν να αντικαταστήσουν τις προβληματικές πρωτεΐνες σε άτομα που έχουν την neurofibromatoses, για την επιστροφή στην παραγωγή των κυττάρων τους σε φυσιολογικά επίπεδα.
Η τρέχουσα βασική και κλινική έρευνα έχει ως στόχο την κατανόηση του πώς οι γενετικές μεταλλάξεις προκαλούν τους καλοήθεις όγκους της NF1 και πώς αργότερα δημιουργούνται οι μαθησιακές δυσκολίες και τα γνωστικά ελλείμματα των παιδιών με τη διαταραχή. Έρευνα επίσης γίνεται για την ανάπτυξη βελτιωμένων μεθόδων για τη διάγνωση της neurofibromatoses και εντοπισμό των παραγόντων που συμβάλλουν στην ευρείες διακυμάνσεις των συμπτωμάτων και τη σοβαρότητα των διαταραχών.
Έρευνες γίνονται σε μια μεγάλη ομάδα παιδιών με NF1 για να βρεθούν συσχετισμοί μεταξύ ανωμαλιών του εγκεφάλου και συγκεκριμένων γνωστικών αναπηριών. Η εύρεση αυτών των συνδέσεων θα μπορούσε να βοηθήσει τους γονείς για έγκαιρη παρέμβαση.
Άλλη κλινική έρευνα αποσκοπεί στην κατανόηση της φυσικής ιστορίας των όγκων σε NF2και τον καθορισμό πιθανών παραγόντων που μπορεί να ρυθμίσουν την ανάπτυξή τους. Χρησιμοποιώντας διαγνωστικές απεικονίσεις, οφθαλμολογικές εξετάσεις, δοκιμές ακοής και ισορροπίας, νευρολογικές εξετάσεις, εξετάσεις αίματος και γενετικά τεστ, καθώς και κλίμακες της ποιότητας ζωής, οι ερευνητές ελπίζουν να προσδιορίσουν τον αντίκτυπο των NF2 στα άτομα και να αναζητήσουν πιθανούς
Επιστημονικό άρθρο
Γράφει η
ΜΑΛΛΙΟΥ ΣΑΒΒΟΥΛΑ MD, PhD
Ειδικός παθολόγος – Ογκολόγος
Γ.Γ. Ελληνικής Μαστολογικής Εταιρείας
Βιβλιογραφία
Raphael Rubin, David S. Strayer (2008 Baltimore). Rubin’s Pathology: Clinicopathologic Foundation of Medicine (5 ed.). Wolters Kluwer Health: Lippincot Williams & Wilkins. pp. 201–3. .
Conrad Fischer, Farshad Bagheri, Rajpal Manchandani, Richard Pinsker, Sudheer Chauhan, Parenkumar Patel, Mohammad Maruf, Dhaval Satani, Kaushik Doshi, Ayaz Alwani, Naveen Pathak, Craigh Thurm, Mohammad Babury, Mahendra C. Patel, Arthur Shalanov, Samir Sarkar, Sabiha Raouf, Jebun Nahar, Prakashkumar Patel (2010). Master the Board USMLE Step 2 CK. KAPLAN Medical. p. 287.
John Barone (2008). USMLE Step 1 Lecture Notes: Pathology. KAPLAN Inc. pp. 57.
William D James, Raj D Sheth, Nazanin Saedi (Jul 20, 2009). Cafe Au Lait Spots. eMedicine from WebMD. Retrieved 13 December 2010.
Hayashi M, Chernov M, Tamura N, Yomo S, Ochiai T, Nagai M, Tamura M, Izawa M, Muragaki Y, Iseki H, Okada Y, Takakura K. (December 2010). “Gamma Knife surgery for abducent nerve schwannoma. Report of 4 cases”. Journal of neurosurgery (Journal of Neurosurgery) 113: 136–43
“British couple successfully screens out genetic disorder using NHS-funded PGD” by Antony Blackburn-Starza, June 9, 2008, BioNews 461
Fauci, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine (Small textbook) (16 ed.). pp. 2453.
Janet M. Torpy, Alison E. Burke, MA, Richard M. Glass (2008). “JAMA patient page: Neurofibromatosis”. JAMA: the Journal of the American Medical Association (JAMA (Journal of American Medical Association)) 300 (3): 352–352. .
Trisha Macnair, Rob Hicks. “Neurofibromatosis”. British Broadcasting Company (BBC) – MMX. Retrieved 13 December 2010.
Ole Daniel Enersen. “Friedrich Daniel von Recklinghausen”. Who Named It?. Retrieved 13 December 2010.
Radford, S. (2008-01-11). “Chinese man has surgery for 10 kg face tumour”. The Daily Telegraph (London). Retrieved 2008-01-29.
Σ’ αρέσουν τα άρθρα μας; Στήριξέ τα!!!!! Κοινοποιησέ τα !!!!!Εαν θέλετε να γράψετε και εσείς κάποιο άρθρο μπορείτε να μας το στείλετε στο uhfnewsnow@gmail.com
👉 UHF News © 2017 UHF News Blog All Rights Reserved.
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου