Αθηρωματική νόσος καρωτίδων!

ΑΙΤΙΑ

1 ) Αθηρωμάτωση

2 ) Διαχωρισμός καρωτίδας ( Σπάνιος  , σε νέα άτομα χωρίς παράγοντες κινδύνου

3 ) Μετακτινική στένωση

4 ) Αρτηρίτιδα TakayasouΗ συχνότερη εντόπιση είναι τα πρώτα 2cm της έσω καρωτίδας μετά την έκφυσή της.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

1 ) Ετερόπλευρο καρωτιδικό φύσημα (ακουστό πάνω από το σημείο της στένωσης). Το αμφοτερόπλευρο φύσημα μπορεί να οφείλεται σε στένωση αορτής .

2 ) Οφθαλμική ισχαιμία ( μερική ή ολική απώλεια της όρασης του σύστοιχου οφθαλμού με συνοδό εξαφάνιση του φωτοκινητικού αντανακλαστικού )

3 ) Παροδικά ΑΕΕ ( εμβολή αθηροθρομβωτικού υλικού από το σημείο της στένωσης ή λόγω χαμηλής αιματικής ροής και ανεπαρκή παράπλευρη κυκλοφορία )

4 ) Σπάνια συγκοπτικά ( σε βαριά αμφοτερόπλευρη καρωτιδική νόσο )

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

1 ) Υπερηχογραφία

Α ) Doppler ( ποσοτική εκτίμηση ) : Εντοπίζει την αυξημένη ταχύτητα αιματικής ροής στα σημεία αθηρωματικών βλαβών . Αξιολογείται κυρίως :

I ) Η μέγιστη συστολική ταχύτητα ροής PSV

II )Τελοδιαστολική ταχύτητα ( EDV )

III ) Φασματική διαμόρφωση

IV ) Καρωτιδικός δείκτης ( ο λόγος PSV έσω καρωτίδας προς PSV κοινής καρωτίδας )

Η βαρύτητα της στένωσης διαβαθμίζεται σε μικρή ˂ 50 % , μέτρια 50 – 70 %, σοβαρή ˃ 70 %

Β ) 2D : Παρέχει πληροφορίες σχετικά με τη σύσταση και τη μορφολογία των αθηρωματικών πλακών. Πλάκες υποηχογενείς , εξελκωμένες ή με ενδοπλαστική αιμορραγία είναι υψηλού κικδύνου.

Περιορισμοί :

I ) Δεν ποσοτικοποιεί μικρές στενώσεις ˂ 50 %

II ) Δεν διακρίνει υφολική και πλήρη απόφραξη

ΙΙΙ ) Δεν μπορεί να μελετήσει την ενδοκράνια μοίρα της έσω καρωτίδας

Γ ) Πάχος συμπλέγματος μέσου – έσου χιτώνα ΙΜΤ

Είναι προγνωστικός δείκτης υποκλινικής αθηρωμάτωσης. Η αύξηση του ΙΜΤ σχετίζεται με αυξημένη επίπτωση ΑΕΕ και ΣΝ.

2 ) Μαγνητική αγγειογραφία ( MRA )

Τρισδιάστατες εικόνες αγγειακού δικτύου από την έκφυση της κοινής καρωτίδας μέχρι την ενδοκράνια μοίρα της έσω καρωτίδας.

3 ) Υπολογιστική τομογραφιών / CT / αγγειογραφία

Αντενδείκνυται σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια λόγω της έγχυσης ιωδιούχου σκευάσματος

4 ) Αγγειογράφια

Απεικονίζει το σύνολο της καρωτιδικής κυκλοφορίας

5 ) Δείκτες φλεγμονής για κίνδυνο εμφάνισης επιπλοκών από ρήξη πλάκας.

CRP
Αμυλοειδές Α
IL – 10 , IL – 18
Τ- Λεμφοκύτταρα, μακροφάγα
Μόρια προσκόλλησης όπως ICAM
Μεταλλοπρωτεινάσες
TGB –1β ,ινωδογόνο , Ε – σελεκτίνη
Αντισώματα έναντι chlamydiapnenmoniase , Epstein – Barr , έρπητα τύπου 2
ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Α ) ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ

1 ) Τροποποίηση παραγόντων κινδύνου

Κάπνισμα
Α.Π.
ΣΔ
Υπερλιπιδαιμία
Αποφυγή αλκοόλ
Τακτική άσκηση
2 ) Αντιαιμοπεταλιακή

Ι ) Ασπιρίνη 50 – 325

ΙΙ ) Ασπιρίνη 25 mg διπυριδαμόλη

ΙΙΙ ) Κλοπιδογρέλη

3 ) Υπολιπιδαιμική αγωγή και για πρωτογενή και για δευτερογενή πρόληψη ( Στόχος LDL ˂ 100 mg/dl )

4 ) Aντιυπερτασικά: AMEA ή ARB

Συνοπτικά : ασπιρίνη , στατίνη , Αμεα ή ARB





Β ) ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Δεν ενδείκνυται σε απόφραξη 100% και σε μικρή στένωση ( συμπτωματικοί ˂ 50% και ασυμπτωματικοί ˂ 60% ).

1 ) Ενδαρτηρεκτομή ( CEA ) :

Ενδείξεις :

Ι-Α : Συμπτωματική στένωση καρωτίδας 70 – 99 % ( με περιεγχειρητικό κίνδυνο εγκεφαλικού ή θάνατο ˂ 6 % )

ΙΙ-Α : Ασυμπτωματική νόσος 70 – 99 % ( με περιεγχειρητικό κίνδυνο εγκεφαλικού ή θάνατο ˂ 3 % )

Ι-Β : Συμπτωματική νόσος 50 – 69 % . Σε μετρίου βαθμού εξατομικεύεται μετά από συνεκτίμηση κλινικών χαρακτηριστικών και χειρ. Εμπειρίας ( ωφελούνται οι άνδρες , ηλικίες ˃ 75 με ιστιρικό ΑΕΕ , ενδοκρανιακήαθηρωματική νόσο )

Επιπλοκές : ACS , ΑΕΕ , θάνατος , παράλυση λαρυγγικού νεύρου

Ασθενείς υψηλού κινδύνου :

NYHA III – IV
Νόσος στελέχους ή και 3 αγγείων
Ανάγκη Κ/Χ επέμβασης
ΧΝΑ
Ιστορικό επαναστένωσης μετά CEA
Βραχύς τράχηλος , ακτινοβολημένη τραχήλη
Ηλικία ˃ 80
Αντίπλευρη παράλυση λαρυγγικού νεύρου
Αντίπλευρη απόφραξη ICA ( έσω καρωτίδας )
Νόσος πέραν του διχασμού
2 ) Αγγειοπλαστική καρωτίδων

Ενδείξεις :

Σε ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου με στένωση ˃ 80 %
Σε βλάβες που δεν μπορούν να προσπελασθούν χειρουργικά
Σε επαναστένωση μετά από προηγούμενη ενδαρτηρεκτομή ή σε μετακτινική στένωση
Επιπλοκές :

ΑΕΕ : Λόγω απόσπασης και εμβολισμού αθηρωματικού υλικού στην εγκεφαλική κυκλοφορία μετά από τη διάταση του μπαλονιού εντός της καρωτίδας . η επιπλοκή αυτή μειώθηκε λόγω της χρήσης των προστατευτικών συσκευών δίκην ομπρέλας ή δίκην μπαλονιού που κατακρατούν το εμβολικό υλικό
Βραδυκαρδία- υπόταση (λόγω διέγερσης του αντανακλαστικού καρωτιδικο΄υ βολβού, είναι συνήθως παρδοδική=24 ώρες και αντιμετωπίζεται με iv υγρά, ντοπαμίνη, προσωρινός βηματοδότης
Συνδρομουπεραιμάτωσης
ACS
Θάνατος
Ασθενείς υψηλού κινδύνου

Ηλικια> 80
Αδυναμία αγγειακής προσπέλασης
Προσφατο ΑΕΕ μικρότερο από 2 εβδομάδες
Δυσχέρια σε λήψη αντιαιμοπεταλιακών
Σοβαρή εγκεφαλική δυσλειτουργία
Βλάβες υψηλού κινδύνου

Συνύπαρξη σοβαρής στένωση σε κοινή καρωτίδα
Σοβαρή ασβέστωση
Σημείο ‘’κλωστής’’
Ελίκωση- συστροφή καρωτίδων
Επιπλεγμένη πλάκα με θρόμβο
Μειωμένη εγκεφαλική εφεδρεία
Ασθενείς που υποβάλλονται σε εγχείρηση αορτοστεφανιαιας παράκαμψης
Ελέγχονται προεγχειρητικά για καρωτιδική νόσο και αντιμετωπίζονται κατά προτίμηση πριν ή ταυτόχρονα με την καρδιοχειρουργική επέμβαση

ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΑΕΕ ΜΕΤΑ ΑΠΟ CABG

Χωρίς νόσο καρωτίδων – κίνδυνος ΑΕΕ  1-4%
Ετερόπλευρη νόσος> 50% -–  κίνδυνος ΑΕΕ   3%
Αμφοτερόπλευρη νόσος > 50% -– κίνδυνος ΑΕΕ5%
Απόφραξη καρωτίδας – – κίνδυνος ΑΕΕ  7%
Προηγούμενο ΑΕΕ – –  κίνδυνος ΑΕΕ   8,5%





Ιωάννης Νικ. Τσιαντής